Las venas varicosas durante el embarazoes una ectasia de los vasos venosos que se produjo durante el embarazo y está patogénicamente ligada a ella. Se manifiesta en gravedad, parestesia, dolor en las extremidades inferiores y genitales externos, hinchazón, espasmos musculares y lesiones cutáneas tróficas. Se diagnostica mediante examen, métodos de angioescaneo por ultrasonido. Durante el embarazo, el tratamiento generalmente se limita a la terapia de compresión, la corrección del sueño y el descanso, el ejercicio y la dieta. Quizás el nombramiento de flebotónicos, fleboprotectores, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios. Los tratamientos quirúrgicos se suelen utilizar después del parto.
Información general
Las venas varicosas (venas varicosas) son una de las enfermedades vasculares más comunes asociadas con el período de embarazo. Según estudios, hasta un 15-20% de las personas padecen patología venosa, mientras que 2/3 de ellas son mujeres, y el 60-80% de los casos de ectasia venosa se han producido por embarazo. La enfermedad generalmente se diagnostica por primera vez en pacientes jóvenes, el 75% de los cuales tienen menos de 30 años. En más de dos tercios de los casos, la clínica de venas varicosas debuta después de la semana 20 del primer embarazo. La relevancia de un diagnóstico oportuno de las varices se asocia con una alta probabilidad de insuficiencia fetoplacentaria y el riesgo de complicaciones tromboembólicas fatales en ausencia de una terapia adecuada.
motivos
Teniendo en cuenta los datos estadísticos sobre la incidencia de varices durante el embarazo, la mayoría de los especialistas en el campo de la obstetricia y ginecología consideran que la enfermedad es una complicación del embarazo. El factor predisponente que causa ectasia vascular en el 91% de los pacientes es una falla genética de la vaina de la vena media que disminuye la cantidad de sustancia colágena y aumenta el nivel de polisacáridos. El desarrollo de venas varicosas en mujeres con predisposición constitucional durante el embarazo se ve facilitado por:
- Aumento del volumen de sangre circulante. El aumento de BCC en mujeres embarazadas varía del 30-50% (en 1 niño) al 45-70% (en 2 o más fetos en el útero). Este mecanismo de equilibrio permite un suministro de sangre adecuado al niño, los órganos vitales de la mujer y el sistema fetoplacentario.
- Ajuste hormonal durante el embarazo. Durante el embarazo, los ovarios y la placenta secretan intensamente progesterona y relaxina. Bajo la influencia de estas hormonas se relajan las fibras musculares lisas de las venas y se produce la reconstrucción estructural del tejido conectivo. Como resultado, la pared del vaso no hace frente al aumento de la presión intravenosa.
- Compresión de vasos por el útero preñado. El útero en crecimiento comprime la vena cava inferior y las venas ilíacas. El flujo de sangre desde la pelvis y las extremidades inferiores se ve afectado, la presión intravascular aumenta, lo que conduce al estiramiento de las paredes de las venas. La influencia de este factor juega un papel clave en la formación de varices después de la semana 25 de embarazo.
- Cambios en el sistema hemostático. A medida que se acerca el parto, la actividad fibrinolítica de la sangre disminuye y aumenta el número de factores de coagulación. Este mecanismo de ajuste tiene como objetivo reducir el volumen de pérdida de sangre fisiológica durante el parto. Esto aumenta la probabilidad de trombosis venosa alterada patológicamente.
Un etiofactor adicional que contribuye a la aparición de varices en mujeres embarazadas es la disminución de la actividad física. Con un trabajo insuficiente de los músculos esqueléticos, aumenta el estancamiento de sangre en las piernas y la pelvis. La situación se agrava en el caso de sobrepeso, en el que el volumen sanguíneo que circula en el lecho vascular del paciente aumenta aún más.
Patogenia
El punto de partida para el desarrollo de venas varicosas durante el embarazo es la interrupción de las capacidades compensatorias del aparato valvular de la red venosa. Debido a un aumento de BCC y una obstrucción mecánica del flujo de salida de las extremidades inferiores, cuando las venas principales se comprimen, la sangre ejerce una mayor presión sobre la pared del vaso. La falla genéticamente heredada de las fibras del tejido conectivo se ve agravada por la relajación de los músculos vasculares lisos bajo la acción de la progesterona. Como resultado, el lumen de la vena se expande, las válvulas dejan de cerrarse, la sangre se deposita en el sistema vascular de las extremidades inferiores. A medida que se desarrolla la enfermedad, el proceso patológico puede extenderse a los vasos del anillo vulvar, la vagina y la pelvis.
Clasificación
Los principales criterios para sistematizar las formas de las varices son la prevalencia anatómica de estasis venosa y la gravedad de la enfermedad. Este enfoque permite una selección diferenciada de regímenes de tratamiento para diferentes variantes del trastorno. Teniendo en cuenta la participación de varios órganos en el proceso, se hace una distinción entre las venas varicosas de las extremidades inferiores, las venas varicosas vulvares y las venas varicosas de los órganos pélvicos. Según la gravedad de los síntomas clínicos, se distinguen las siguientes etapas de expansión de los vasos venosos de las extremidades inferiores:
- Venas varicosas compensadas. No hay signos externos de ectasia vascular. Al final del día, la mujer embarazada notó piernas cansadas, malestar en los músculos de la pantorrilla durante el ejercicio y caminata rápida.
- Venas varicosas subcompensadas. Aparece un patrón vascular ("estrellas") en la piel. Por la noche las piernas se hinchan, por la noche hay calambres, entumecimiento, dolor. Los moretones y los rasguños tardan más en sanar de lo habitual.
- Venas varicosas descompensadas. El paciente está constantemente preocupado por el dolor en las piernas, la hinchazón aumenta. Las venas están claramente agrandadas, nudosas. La piel está hiperpigmentada. Hay signos de eccema y trastornos tróficos.
En las venas varicosas pélvicas de las mujeres embarazadas, la enfermedad también se desarrolla gradualmente. En la primera etapa, el diámetro de los vasos afectados en un plexo venoso de la pelvis no supera los 5, 0 mm. Con el segundo, el útero o los ovarios involucrados en el proceso, la luz de los vasos es de 6. 0-10. 0 mm. El tercero se caracteriza por la ectasia de las venas mayores de 10 mm, en las que todos los plexos de las venas pélvicas están completamente comprometidos.
Síntomas de las venas varicosas
En el 80-82% de los pacientes, la enfermedad se presenta con una sensación de pesadez, tensión, "zumbido" en las piernas, que aumenta por la noche y con el esfuerzo físico. Los síntomas de las varices aumentan gradualmente. A medida que la enfermedad progresa en algunas áreas de los músculos, se desarrolla dolor, que primero se desarrolla con la posición de pie y la actividad física prolongadas. En los casos más severos, el dolor se vuelve constante y su intensidad puede ser tan pronunciada que la mujer embarazada tiene dificultad para moverse de forma independiente. Hasta el 60% de los pacientes notan calambres en los músculos de la pantorrilla, hasta un 40-50% - pérdida de sensibilidad, entumecimiento de las piernas, hasta un 30% - picazón.
En la etapa subcompensada de las varices, aparecen signos externos de expansión de las venas superficiales. Primero, se forman áreas de vasos reticulares y telangiectasias ("mallas" y "estrellas") en la piel. Entonces el patrón venoso se aclara. Las venas se ven dilatadas, tortuosas y eventualmente nudosas. La propagación del proceso de ectasia a vasos profundos se evidencia por la aparición de edema en los tobillos y la parte inferior de las piernas. Con la descompensación de las venas varicosas, la piel de las piernas se ve hiperpigmentada, se desarrolla un eccema. Si la patología apareció mucho antes del embarazo, entonces es posible la distrofia del tejido adiposo subcutáneo, las úlceras tróficas.
En el 4% de los pacientes, la enfermedad afecta las venas de la vulva, la vagina y la pelvis. En el caso de las varices vulvares y vaginales se observan molestias, flatulencias, pesadez y prurito en la zona de los genitales externos. Puede haber hinchazón del perineo y los labios, sangrado por contacto de la vagina después de tener relaciones sexuales. El síndrome de congestión pélvica se manifiesta por tirones o dolor en la parte inferior del abdomen que se irradia a la parte inferior de la espalda, el sacro, la ingle y los genitales externos. La dispareunia (relaciones sexuales dolorosas) es característica. En casos graves, se observan trastornos disúricos.
Complicaciones
Sin el tratamiento adecuado, las venas varicosas en mujeres embarazadas pueden complicarse por el desarrollo de úlceras tróficas, erisipela, tromboflebitis, trombosis de las venas superficiales y profundas, tromboembolismo de la arteria pulmonar y otros vasos grandes durante el trabajo de parto. En el 40-45% de los casos, la insuficiencia placentaria ocurre en la hipoxia fetal aguda y crónica. Se observan trastornos laborales en el 25% de los pacientes (debilidad del trabajo de parto, descoordinación de la actividad contráctil del miometrio). Con las venas varicosas vaginales, es posible un curso traumático masivo del período posparto. Casi un tercio de las mujeres trabajadoras tienen defectos en la separación de la placenta y la secreción de la placenta. Las consecuencias a largo plazo de las varices que aparecen durante el embarazo son las hemorroides, la obstrucción de la insuficiencia venosa crónica y el dolor pélvico.
Diagnóstico
Con la aparición de signos cutáneos característicos, el diagnóstico de varices durante el embarazo no suele ser difícil. Las tareas de la etapa diagnóstica son determinar la etapa y ubicación de la ectasia venosa y excluir otras causas que puedan conducir a un estancamiento en la red vascular de las extremidades inferiores. Los métodos de encuesta más informativos son:
- Inspección de la silla. El estudio muestra cambios característicos en los vasos venosos en la región de la vulva y en la parte interna de los muslos: ectasia, tortuosidad, nudos. Es posible la hinchazón de los labios y el perineo. Cuando se mira en los espejos, la mucosa vaginal se ve hipertrofiada y cianótica. Las bóvedas vaginales con palpación bimanual se suavizan, a menudo dolorosas.
- USDG del sistema venoso. Durante el examen de ultrasonido, se evalúan la forma y el diámetro de los vasos, su longitud, posición anatómica y el estado de la pared. Este método le permite determinar las zonas de ramificación, la consistencia del aparato valvular, la permeabilidad de las venas, la presencia y dirección del reflujo. Puede escanear los vasos de las extremidades inferiores, así como la vena cava inferior (ecografía IVC).
- Escaneo dúplex de los vasos de las piernas. La ventaja del método no invasivo, que combina los estudios tradicionales de ultrasonido y Doppler, es no solo obtener información detallada sobre los parámetros del flujo sanguíneo, sino también visualizar la red venosa. La angioescaneo dúplex se utiliza para una evaluación completa del estado de los vasos superficiales, perforantes y profundos.
Los métodos de radiodiagnóstico (varicografía, ovariancografía selectiva, venografía ascendente de las extremidades, flebografía pélvica, venografía por TC, fleboescintigrafía, etc. ) se utilizan solo de forma limitada durante el embarazo debido a los posibles efectos negativos en el feto. En casos difíciles, si se sospechan varices pélvicas, la laparoscopia diagnóstica se realiza con precaución. El diagnóstico diferencial de las venas varicosas de las piernas se realiza en caso de hidropesía de mujeres embarazadas, insuficiencia cardíaca, linfedema, trombosis aguda del sistema venoso. Las venas varicosas de la pelvis deben distinguirse de la endometriosis genital, patología inflamatoria crónica de los órganos pélvicos, fibromas uterinos submucosos y subserosos, quistes y otros tumores ováricos. Además de la observación de un ginecólogo, se recomienda al paciente que consulte a un flebólogo, cardiólogo y oncólogo.
Tratamiento de las venas varicosas durante el embarazo
Los principales objetivos de la terapia para las varices en mujeres embarazadas son detener la progresión del trastorno, aliviar la gravedad de la enfermedad y prevenir posibles complicaciones tromboembólicas. Los métodos no farmacológicos se consideran preferidos, si es necesario, complementados con farmacoterapia en las etapas seguras del embarazo:
- Terapia de compresión. Se recomienda que una mujer con un diagnóstico confirmado de venas varicosas las use diariamente durante el embarazo y use vendas elásticas, medias de compresión especiales o medias de compresión de clase 1-2 durante el parto y el posparto. El tratamiento de compresión al reducir mecánicamente el diámetro de las venas superficiales acelera el flujo sanguíneo, reduce la hinchazón y la congestión.
- Flebotónicos y fleboprotectores a base de hierbas. El efecto del uso de medicamentos de este grupo se asocia con un aumento en el tono de la pared de la vena, una disminución de su permeabilidad, una mejora en la microcirculación, las propiedades reológicas de la sangre y el drenaje linfático. La ventaja de la mayoría de los bioflavonoides es que pueden usarse durante el embarazo y la lactancia. Los medicamentos flebotónicos se recetan tanto en forma de tableta como externamente.
- Anticoagulantes e inhibidores de la agregación plaquetaria. Si hay signos de aumento de la coagulación y el riesgo de desarrollar CID, los medicamentos con actividad antitrombótica se usan con precaución. Para mejorar la reología sanguínea y la microcirculación vascular, se muestran principios activos farmacéuticos que previenen la agregación plaquetaria y tienen un efecto angioprotector.
Se recomienda a las mujeres embarazadas con varices que utilicen complejos especiales de ejercicios de fisioterapia, masaje de drenaje linfático, caminata con medidor y una ducha de contraste ascendente diaria. La corrección de la dieta implica consumir alimentos ricos en fibra y grasas vegetales. En casos excepcionales con formas graves de la enfermedad, síndrome de dolor severo y la presencia de complicaciones, se utilizan escleroterapia por inyección, miniflebectomía, crossectomía, coagulación láser endovascular y otros métodos quirúrgicos de tratamiento. Con mucha frecuencia, la corrección quirúrgica se realiza al final de la lactancia.
Tácticas de entrega
El método preferido para extraer las venas varicosas es el parto natural, que comienza con vendajes elásticos o ropa de compresión colocada en las extremidades inferiores de la mujer. Los pacientes con varices vulvar-vaginales requieren un mantenimiento especialmente cuidadoso del período persistente con la realización de una perineotomía protectora según las indicaciones. Cuando las venas ectásicas se rompen, los vasos dañados se atan cuidadosamente mediante suturas repetidas del conglomerado de nudos. La cesárea se recomienda para pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas y venas varicosas vulvares graves.
pronóstico y prevención
Con una detección temprana y una terapia adecuada, el pronóstico es favorable. Con fines profilácticos, se recomienda dormir lo suficiente y descansar regularmente en decúbito supino durante todo el día con las piernas colocadas sobre una superficie firme en un ángulo de 30 °. Las mujeres embarazadas con una carga hereditaria deben negarse a usar zapatos con tacones mayores de 5 cm, limitar el tiempo que pueden sentarse o pararse y controlar el aumento de peso.
Para prevenir las varices, la caminata diaria, la reducción de la ingesta de sal y la ingesta de preparados vitamínicos para fortalecer la pared vascular son eficaces. Los pacientes con venas varicosas que planean concebir se someterán a una cirugía, si está indicada, para corregir la enfermedad.